病例5：腹腔神经丛痛(因为疼痛把胃切除了,术后疼痛仍存在)

腹腔神经丛痛(因为疼痛把胃切除了,术后疼痛仍存在)
患者史XX，女，71岁，甘肃人
主 诉：腹痛5年，加重二月
现病史：患者于5年前无明显诱因出现腹痛，定位不准确，以上腹及脐周为重，呈持续性胀痛,伴有发作性绞痛，VAS评分4-8分;， 每日持续5-16小时,每次发作性绞痛持续约40分钟到数小时不等，偶有肩背部放散痛，与饮食无明显相关性，无发热，无黄染,不伴恶心呕吐,不伴腹泻;发作性绞痛时可闻及肠鸣因亢进.门诊对症治疗效不佳。于四个月前在当地医院行胃切除,术后疼痛仍存在,近二月腹痛发作频繁，程度加重，自服中药对症治疗无效，遂入院。精神、饮食可，二便如常。无明显消瘦史。
既往史：3年高血压史;否认糖尿病史及药物过敏史,于四个月前在当地医院行胃切除.
入院查体:T36.7C,P59次/分,R19次/分,BP150/85 mmHg,双肺无啰音。HR59次/分，心律偶不齐，心界不大。腹平软，左下腹部压痛阳性，无反跳痛，未及包块，Murphy's sign (-),肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查：ECG：窦性心律。胃镜：慢性浅表性胃炎。肠镜：无异常。全腹增强CT：慢性胆囊炎，腹B超：肝胰脾肾未见异常
入院实验室检查：无明显异常
腰椎MRI:L1,2椎间盘突出 ，前方突出明显
处理:1.腹腔神经丛置管
地点：CT手术室。
经过：俯卧位，定位条，CT扫描，观测局部结构，确定穿刺位置，于L1水平，椎旁进针，于肾脏和椎体间隙进针，到达腹主动脉旁，扫描，注入造影剂，位置准确，造影剂分布良好，但是发现造影剂扩散有限，可能局部有炎症及粘连。给予冲击量，疼痛立即缓解，VAS由7分下降至2分。
接注射泵,泵入局麻药+类固醇激素，持续消炎,消除神经水肿。每次换泵时给予冲击量；持续20天
2.臭氧治疗
通过导管给予臭氧，可以有效消除局部炎症，结合治疗，效果很好，这项治疗意义很重要！
3，药物毁损
腹腔神经丛药物毁损的实施，切记慎重
局麻药实验剂量的重要性
反复测试，包括感觉，运动功能有无改变以及障碍
只有一定时间消炎治疗无效后，才可以考虑
效果：出院时，停止经导管注入局麻药90小时，仍然能够达到VAS2-3分，无爆发痛。
随访5个月，无明显疼痛

讨论：1.我们治疗过的腹腔神经丛痛有些不需要做药物毁损就能达到疼痛基本缓解；而有些则需要毁损治疗
2. 腹腔神经丛痛的诊断是要慎重的，需严格排除器官、器质性病变
3.往往病史较长，经外科、妇科、心脏科等等，多项检查（包括B超、CT），都找不到明确病因，
4.有的文献报导，把腹腔神经丛痛定义为一种功能性疾病
5.但是，腰椎间盘前方突出，刺激腹腔神经丛，可以是一种机制
6.腹腔神经丛局部炎症

作者及单位：北京宣武医院疼痛科 武百山